PRZEZODBYTNICZE BADANIE USG (transrektalne; endosonograficzne) ODBYTU I ODBYTNICY

Diagnostyka chorób proktologicznych obejmuje badanie podmiotowe (tj. przeprowadzenie wywiadu), przedmiotowe (oglądanie okolicy odbytu i badanie palcem przez odbytnicę) oraz badania dodatkowe, wśród których istotne miejsce zajmuje przezodbytnicze badanie USG. Jest ono badaniem obrazowym o największym zastosowaniu praktycznym
w diagnostyce chorób odbytu u osób:
- z klinicznym podejrzeniem ropni i przetok odbytu,
- z objawami niewydolności zwieraczy odbytu (tj. nietrzymaniem gazów i/lub stolca, brudzeniem) w następstwie porodu, operacji na odbycie lub odbytnicy, urazu odbytnicy, czy chorób zapalnych),
- z innymi zmianami zapalnymi okolicy odbytu (m.in. chorobą Leśniowskiego-Crohn'a),
- z bólem odbytu i w okolicy odbytu,
- ze zmianami nowotworowymi odbytu i odbytnicy, głównie rakiem odbytnicy.
Wykorzystanie badania USG w proktologii pozwala na kwalifikację do określonego sposobu leczenia i ustalenie momentu zabiegu u pacjentów z ropniami i przetokami odbytu, na ocenę zwieraczy przed operacją oraz po operacjach na kanale odbytu (zwłaszcza w przypadku zgłaszanych objawów niewydolności zwieraczy), u osób z rakiem odbytnicy umożliwia dokładną ocenę stopnia miejscowego zaawansowania raka, istotną w kwalifikacji do różnych metod leczenia, oraz na monitorowanie pacjentów po operacji raka pod kątem wznowy miejscowej (patrz dalej - wskazania).

WSKAZANIA

Ropień i przetoka odbytu

Pacjent z ropniem odbytu z reguły skarży się na ból w okolicy odbytu, uczucie rozpierania, podwyższenie temperatury. W przezodbytniczym badaniu USG (badaniu endosonograficznym) widoczna jest zmiana bezechowa lub hipoechogeniczna, niekiedy zawierającą drobne linijne hiperechogeniczne odbicia typowe dla gazu. Z uwagi na ryzyko powikłań należy jak najszybciej ustalić rozpoznanie i określić lokalizację ropnia.

Zastosowanie USG przezodbytniczego pozwala na dokładne określenie położenia ropnia względem zwieraczy odbytu, na uwidocznienie w wielu przypadkach współistniejącej z ropniem przetoki odbytu, oraz na ocenę zwieraczy odbytu. Są to niezwykle ważne informacje pozwalające chirurgowi zaplanować sposób leczenia, zwłaszcza ropni złożonych, zajmujących kilka przestrzeni okołoodbytowych, lub położonych wysoko w odbycie bądź poza zwieraczami odbytu (ropni miedniczno-odbytniczych, wysokich ropni podśluzowych). Przedłużanie toku diagnostycznego zwiększa ryzyko szerzenia się zakażenia, tym samym powstania złożonej przetoki odbytu, której leczenie jest trudne i wiąże się z możliwością uszkodzenia zwieraczy odbytu, tym samym ryzykiem nietrzymania gazów, stolca.

Po operacji (po nacięciu ropnia) przezodbytnicze badanie USG pozwala ocenić skuteczność przeprowadzonego zabiegu, a u pacjentów z nawrotem gorączki, bólów lub wyciekiem treści płynowej z odbytu wykazać obecność utrzymującego się resztkowego ropnia lub przetokę odbytu.

Pacjent z przetoką odbytu zgłasza nawracające ropnie, obecność sączącej się wydzieliny z odbytu lub ujścia na skórze w okolicy odbytu.

W przezodbytniczym badaniu USG przetoka jest zmianą o kształcie najczęściej pasmowatym, o niskiej echogeniczności i o różnym położeniu względem zwieraczy odbytu. W badaniu USG należy określić typ przetoki, miejsce ujścia wewnętrznego, ocenić lokalizację ewentualnych rozgałęzień. Są to podstawowe informacje dla chirurga - proktologa, pozwalające mu zaplanować sposób leczenia, inny dla przetok niskich i całkowicie odmienny w przypadku wysokich przetok odbytu międzyzwieraczowych, przezzwieraczowych, nadzwieraczowych i pozazwieraczowych.

Zróżnicowanie przetok niskich i wysokich oraz przednich i tylnych odbytu ma podstawowe znaczenie dla proktologa przed planowaną operacją z uwagi na konieczność minimalizowania ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu, tym samym ryzyka nietrzymania stolca i gazów po operacji przetoki.

Tym samym, bardzo ważna przed operacją przetoki, zwłaszcza przetoki nawrotowej, jest ocena w przezodbytniczym badaniu USG zwieraczy, w celu zaplanowania takiego sposobu leczenia przetoki, który jednocześnie w możliwie największym stopniu zapewni ochronę zwieraczy.

Badanie USG przezodbytnicze jest także wykonywane w diagnostyce przetok odbytowo- i odbytniczo-pochwowych. Dotyczy to zwłaszcza tych kobiet, u których trudno jest w badaniu proktologicznym określić lokalizację ujścia przetoki, z uwagi na jej małą średnicę lub współistniejące zmiany pooperacyjne, czy pourazowe (najczęściej uraz okołoporodowy).


Podkowiasty ropień kulszowo-odbytniczy

Przednia, niska przetoka przezzwieraczowa

Przetoka nawrotowa, przezzwieraczowa złożona na ścianie tylnej, z licznymi rozgałęzieniami podkowiastymi na prawą i lewą ścianę kanału odbytu

Przetoka odbytowo-pochwowa

Zapalenie gruczołów apokrynowych skóry i tkanki podskórnej okolicy odbytu (Hidredenitis suppurativa; choroba Verneuila)
Zapalenie gruczołów apokrynowych skóry i tkanki podskórnej okolicy odbytu jest najczęściej błędnie rozpoznawane jako przetoka odbytu. U pacjenta występują liczne (rzadziej pojedyncze) otwory na skórze w okolicy odbytu, czasami małe płytkie ropnie. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym (wywiad, oglądanie okolicy odbytniczej), badaniu histopatologicznym oraz badaniu USG przezodbytniczym oraz USG przezkroczowym. Powikłania tej choroby mogą być poważne, a nawet doprowadzić do zgonu.


Zaawansowane zmiany okołoodbytowe o typie choroby Verneuila

Torbiel włosowa (zatoka włosowa)
Torbiel włosowa (zatoka włosowa) jest stanem zapalnym umiejscowionym powyżej odbytu, w szparze pośladkowej. Może imitować przetokę odbytu. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu klinicznym oraz badaniu USG przezodbytniczym i przezkroczowym, które pozwalają na wykluczenie przetoki odbytu.


Wąski kanał w tkance podskórnej w typowej lokalizacji wskazujący na torbiel włosową

Niewydolność zwieraczy odbytu / nietrzymanie stolca, gazów, brudzenie / uszkodzenia zwieraczy okołoporodowe, pooperacyjne, pourazowe, neurogenne
Pacjent z uszkodzeniem lub niewydolnością zwieraczy odbytu zgłasza najczęściej brudzenie bielizny, nietrzymanie gazów, lub stolca. Diagnostyka opiera się na zebranym wywiadzie, badaniu proktologicznym oraz na badaniach dodatkowych. Na tle tych badań (manometria odbytowo-odbytnicza, elektromiografia, PNTML) przezodbytnicze badanie USG jest metodą nieinwazyjną, precyzyjnie określającą zakres uszkodzenia i różnicującą uszkodzenie strukturalne z zaburzeniem o charakterze neurogennym. W badaniu USG ocenia się ciągłość, grubość oraz echogeniczność zwieraczy. Uszkodzenia manifestują się przerwaniem ciągłości zwieraczy, scieńczeniem, zaburzeniem ich echogeniczności, obecnością blizn lub asymetrią kanału odbytu. Są to niezwykle ważne informacje dla proktologa przed planowanym leczeniem tej dolegliwości. Należy jednak podkreślić, że sam obraz morfologiczny nie upoważnia do stwierdzenia, że uszkodzenie zwieraczy widoczne w badaniu USG jest przyczyną zgłaszanych objawów. Zawsze decydujący o ostatecznym rozpoznaniu i dalszym postępowaniu jest wynik badania proktologicznego.

Najczęstszą przyczyną nietrzymania stolca i gazów są uszkodzenia zwieraczy odbytu powstające w następstwie porodów pochwowych, tzw. uszkodzenia okołoporodowe. Najbardziej narażone są pierworódki. Celem proktologicznego badania USG jest zróżnicowanie przyczyny dolegliwości, tj czy ma ona podłoże morfologiczne (uszkodzenie zwieraczy), czy też neurogenne (wynikające z uszkodzenia nerwów zasilających zwieracze). Są to podstawowe informacje dla proktologa planującego sposób leczenia (operacja naprawcza zwieraczy lub leczenie zachowawcze, w tym m.in. ćwiczenia zwieraczy metodą biofeedback, elektrosymulacja).



Uszkodzenie zwieracza wewnętrznego na ścianie tylnej oraz uszkodzenie obydwu zwieraczy wewnętrznego i zewnętrznego na ścianie tylno-lewej

Rak odbytnicy
U osoby z krwawieniem z odbytu, zmianą charakteru oddawanych stolców należy w pierwszej kolejności wykluczyć raka odbytnicy. Chirurg/proktolog kieruje na przezodbytnicze badanie USG w celu określenia stopnia zaawansowania raka odbytnicy, istotnego przy wyborze optymalnej metody leczenia i prognozowaniu jego wyników.
Klasyfikacja zaawansowania raka odbytnicy w przezodbytniczym badaniu USG opiera się na klasyfikacji klinicznej:
- uT1 guz ograniczony do warstwy śluzówkowej i/lub podśluzówkowej
- uT2 guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
- uT3 guz nacieka tkankę tłuszczową okołoodbytniczą
- uT4 guz nacieka narządy sąsiadujące.
N0 i N1oznaczają brak lub zajęcie okołoodbytniczych węzłów chłonnych.
Szczególną zaletą endosonografii jest możliwość rozpoznawania wczesnych postaci raka, kwalifikowanych do miejscowego wycięcia oraz identyfikacja tych osób, które wymagają przedoperacyjnej radioterapii lub chemioradioterapii. Niski koszt badania USG oraz całkowicie nieinwazyjny charakter stwarzają ponadto możliwość wykonywania częstych badań kontrolnych u pacjentów po operacji raka pod kątem wczesnego rozpoznania wznowy miejscowej, co ma miejsce u 5% - 30% osób, najczęściej w pierwszych 2 latach od operacji.


Guz na przedniej ścianie odbytnicy w stopniu zaawansowania miejscowego uT3 N0

Wznowa miejscowa raka odbytnicy zlokalizowana w tkankach okołoodbytniczych po stronie tylno-lewej

Rak kanału odbytu
W przezodbytniczym badaniu USG jest widoczna warstwowa budowa kanału odbytu. Dzięki temu możliwe jest określanie stopnia miejscowego zaawansowania raka kanału odbytu. W tym celu stosuje się klasyfikację TN, podobną jak dla raków odbytnicy:
- u T1 - guz ograniczony do śluzówki i warstwy podśluzówkowej
- uT2- guz nacieka zwieracze odbytu (T2a- zwieracz wewnętrzny i T2b- obydwa zwieracze
- uT3- naciek poza ścianę kanału na tkankę tłuszczową okołodbytniczą - u T4-naciek na otaczające narządy.
Obok oceny stopnia zaawansowania raka, badanie USG kanału odbytu niesie szereg innych potencjalnych możliwości, w tym umożliwia nieinwazyjne i skuteczne monitorowanie zmian w trakcie radiochemioterapii, czy rozpoznanie wznowy miejscowej wcześniej niż w badaniu klinicznym.

PRZYGOTOWANIE DO BADANIA USG ODBYTU I ODBYTNICY I SPOSÓB PRZEPROWADZENIA BADANIA

Do przezodbytniczego badania USG kanału odbytu u osób z podejrzeniem ropnia odbytu, przetoki odbytu lub z niewydolnością zwieraczy odbytu nie jest wymagane żadne przygotowanie. U osób z podejrzeniem guza odbytnicy wymagane jest oczyszczenie jelita za pomocą jednorazowego zestawu ENEMA, do zakupienia w aptece.
Badanie jest wykonywane w pozycji na lewym boku z kolanami podciągniętymi do brzucha. Głowicę wprowadza się do odbytu po nałożeniu prezerwatywy, na głębokość kilku centymetrów.
W przypadku znacznego stopnia zwężenia kanału odbytu nie ma możliwości przeprowadzenia badania.


Głowica BK Medical do oceny kanału odbytu i bańki odbytnicy.

POZOSTAŁE RODZAJE BADAŃ WYKONYWANYCH W GABINECIE

Przezodbytnicze badanie USG prostaty (inaczej: gruczołu krokowego, stercza); inaczej badanie transrektalne, TRUS
Wskazania:
- Łagodny rozrost stercza
- Rak stercza
- Zapalenie stercza/Ropień stercza
- Niepłodność

Badanie usg moszny/jąder

Badanie usg jamy brzusznej, w tym układu moczowego

Badanie usg tarczycy

Badanie usg piersi

Na skróty

- Nietrzymanie moczu u kobiet oraz mężczyzn
- Urolog na Ursynowie
- Dojaz urolog Warszawa Ursynów
- Tomasz Szopiński wykształcenie, przebieg pracy klinicznej
- Zakres konsultacji: nietrzymanie moczu, rak stercza, rak pęcherza
   moczowego, kamica moczowa

- Gabinet urologiczny Warszawa
- Diagnostyka i monitorowanie chorób odbytu i odbytnicy
- USG na Ursynowie
- Dojazd gabinet USG Warszawa Ursynów
- Iwona Sudoł-Szopińska wykształcenie, przebieg pracy klinicznej
- Wykonywane badania USG przy wskazaniach: ropień i przetoka
   odbytu, nietrzymanie stolca i gazów

- Gabinet USG Warszawa